就差几秒,险些酿成中国民航史上最惨重“中国版特内里费空难”的空难事故
虹桥机场俯瞰全景,视觉中国
年10月11日上午,几乎天天处在满负荷运转的上海虹桥国际机场,一架隶属于上海东方航空公司的空中客车A-型客机(注册编号B,1年底交付给东方航空,至事发时机龄15年,算是一架老机)正在进行起飞前准备工作,该机将要执飞的是从上海虹桥国际机场飞往天津滨海国际机场的MU航班,该机当时一共有3名机组成员、7名乘务组成员、1名安全员和名乘客。执飞该航班的机长为东方航空公司上海飞行部四部二分部副中队长何超。
新旧两版东方航空公司标志
上午11时54分,完成了乘客登机程序的MU航班在晚点了19分钟后(以中国民航的一贯“尿性”晚点19分钟根本不叫事儿)终于接到了虹桥机场塔台指令滑出停机位。
采用东方航空旧式涂装的B号空客A-型客机,拍摄:-F
“东航,可以滑行,请滑行至36L跑道外等待。”
“滑行至36L跑道外等待,东航明白。”
由于前面有多架航班在等待起飞,MU亦步亦趋的跟在前面的航班后面一点一点的向36L跑道“挪”。12时03分,终于轮到MU航班进跑道了,进入跑道后等待塔台放飞许可之前机组执行完起飞前检查单程序,一分钟后的12时04分,塔台发来了允许起飞的指令。
“东航,跑道36L,可以起飞。”
“东航明白。”
B号机经济舱内部,3+3座椅布局,拍摄:
在得到起飞许可后,MU机组推油门到起飞档位,松开刹车,飞机开始在虹桥机场36L跑道加速滑跑。起飞过程中由右座副驾驶负责操纵飞机,左座的机长何超控制油门和监视速度表,中后座的第二副驾驶负责和地面的无线电联络。
“80节!”
“确认。”
“V1!”
“确认!”
当代表决断速度的“V1”报出后,飞机就没有中断起飞的回头路可走,接下来无论遇到什么情况都必须完成起飞。
当速度表跳到节时(时速公里左右),再朝上跳个20来节就准备报代表“抬轮速度”的“VR”,突然,MU机组发现前方远处有一架客机正准备横穿36L-18R跑道,吃了一惊的何超机长立即命令第二副驾驶联络塔台是否有飞机在穿越跑道,居然得到了肯定的回答,此时MU航班的表速已经达到了节(时速公里)。
停是停不下来了,但操纵飞机的右座副驾驶也许是出于紧张,脚一哆嗦点了一下刹车,感受到右座紧张情绪的何超机长果断叫了一声“我来驾驶”,没等副驾驶复诵确认就接过了飞机的操纵权。然后迅速的(以7.03度/秒的速率)带杆到机械止动位(说白了就是拉杆到最大角度),在一声“抬轮”的口令下将机头抬了起来,同时推足油门到“TOGA”全速,眼看着横在跑道前的客机轮廓越来越大,随即猛然“下沉”消失在视线中,MU航班B号A-型客机在一阵引擎的咆哮中提前起飞,飞跃了正在横穿跑道的那架客机后冲入云霄,起飞后,确认飞机运作一切正常,机组向塔台通报MU航班已经成功起飞。
10.11虹桥机场跑道冲突事件中两架客机交错瞬间的电脑模拟图
10.11虹桥机场跑道冲突事件中两架客机交错瞬间的电脑模拟图
横穿36L-18R跑道的客机是一架空中客车A-型大型宽体客机,同样隶属于东方航空公司(注册编号B,8年4月交付给东方航空,至事发时机龄8年,是一架中年机),该机执飞的是从北京首都国际机场至上海虹桥国际机场的MU航班,该机上有3名机组成员、12名乘务组成员、2名安全员和名乘客。
东方航空公司旧式涂装的B号A-型客机,拍摄:叫我瀚机
在不久前该机顺利的在虹桥机场降落后,在空管的引导下穿越跑道前往二号航站楼的停机坪。在穿越36L-18R跑道的过程中,MU航班机组也发现了36L跑道上正在起飞过程中的MU航班,MU航班机组同样大吃一惊,当即加速滑行以期尽快脱离跑道。
当时,MU航班B号A-型客机和MU航班B号A-型客机的垂直距离最少仅19米,翼尖距13米,只差三秒就会造成两机相撞,重蹈年3月27日特内里费空难的覆辙。可以说是MU航班机组在紧急时刻的果断提前抬轮并将飞机成功拉起,挽救了两架喷气民航客机和两架飞机上总共条活生生的生命。
本厂长绘制的虹桥机场跑道入侵事件中的两架当事客机侧视图
事发后,由中国民用航空局、民航华东地区管理局共同组成的调查组,分别对事发相关人员进行了调查问询,调取通话录音、雷达录像,并对两架涉事飞机的飞行数据记录器、驾驶舱语音记录器进行了译码。
10.11虹桥机场跑道冲突事件示意图
年10月12日,来自调查组的初步判断显示,这一事件是一起因塔台管制员指挥失误造成的A类跑道入侵的不安全事件。
目前,民航界把跑道入侵分为以下五个级:
A类,间隔减小以至于双方必须采取极度措施,勉强避免碰撞发生的跑道入侵;
B类,间隔缩小至存在显著的碰撞可能,只有在关键时刻采取纠正或避让措施才能避免碰撞发生的跑道入侵;
C类,有充足的时间和(或)距离采取措施避免碰撞发生的跑道入侵;
D类,符合跑道入侵的定义但不会立即产生安全后果的跑道入侵;
E类,信息不足无法做出结论,或证据矛盾无法进行评估的情况。
年10月14日下午,民航局召开紧急安全视频会,通报了“10·11”事故调查的初步结论。这是一起塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为原因严重事故征候。
本厂长绘制的旧式东方航空涂装的B号A-客机二视图
本厂长绘制的旧式东方航空涂装的B号A-客机二视图
日常飞机的起飞和降落,都是在管制员的指挥下进行的,塔台管制员属于空管系统的其中一个岗位,一般是在机场的塔台中根据屏幕以及观察现场,对飞机发布起飞或降落等指令。遇到一架飞机起飞,另一架飞机要穿越跑道的情况,应该是在确保要起飞的飞机抬轮之后,再对另一架飞机发出穿越指令。
而在这一事件中,A飞机接到塔台管制员36L跑道起飞指令后的37秒,塔台管制员遗忘了36L跑道有飞机在起飞,开始指挥在H3道口的A飞机穿越36L跑道。
而A机组在收到管制员的错误指令之后,也没有特别留意跑道上有无飞机起飞,而是简单依照塔台管制员的错误指令开始穿越跑道。
A机组存在观察不周,不按规定,关闭了应答机的问题。带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查,没有互相证实。但是机组没有机械听从塔台原地等待命令,加速穿越,避免了两机相撞。A机组处理非常到位,临危决断,立了大功。副驾驶操纵迟疑,点了一下刹车,机长迅速接过操纵,以7.03度/秒的速率,带杆到机械止动位。据测算,两架飞机只差3秒就相撞。如果撞上了,该起事件将超越造成人死亡的西北航空WH航班6.6西安空难(详情请看本厂长西安6.6空难:两个插错的插头,条鲜活的生命终结在长安县上空一文)成为中国民航史上最惨重的空难事故。
对于MU航班机长何超在危机关头的果断处置,民航局给予这位机长的评价是“处理非常到位、正确,临危决断,立了大功”。网友们纷纷为何超机长点赞,“机长威武”、“机长果断”、“机长厉害”。
何超机长
年11月3日,东航召开虹桥机场10.11事件何超机组表彰大会,民航局领导和包括刘绍勇在内的东航高管悉数到场。机长何超被评为先进*员,并奖励人民币万元,同时机组也获得表彰和人民币60万元的奖励(挽救这么多条生命,怎么奖励都不为过)。
而事发当天虹桥机场塔台的所有当值人员全被停职等待处理。
换装新涂装后继续在东航机队运营的B号A-客机
换装新涂装后继续在东航机队运营的B号A-客机
B号机性能数据
机型:空客A--
设计商:空中客车工业公司
乘员:机组2人+载员人(最大)
长度:37.57米
翼展:34.1米
高度:11.76米
空重:42千克
最大起飞重量:千克
最大商载:千克
发动机:两台CFM国际航空发动机公司的CFM56涡轮风扇发动机,单台推力.5千牛
经济巡航飞行速度:千米每小时
最大载重航程:千米
实用升限:米
本厂长绘制的新式东方航空涂装的B号A-客机二视图
B-号机性能数据
机型:空客A-
设计商:空中客车公司
乘员:2人+载员人(典型)
长度:63.58米
翼展:60.3米
高度:16.85米
空重:千克
最大起飞重量:千克
最大商载:千克
发动机:两台罗尔斯·罗伊斯“遄达”型涡轮风扇发动机,单台推力.6千牛
经济巡航飞行速度:千米每小时
实用升限:10米
最大载重航程:千米
本厂长绘制的新式东方航空涂装的B号A-客机二视图
附录,中国民航局对10.11虹桥机场跑道入侵事件的定性和处理
民航局认为,“10·11”事件属于A类跑道入侵(间隔减小以至于双方必须采取极度措施,勉强避免碰撞发生的跑道侵入),性质极为严重。东方航空工作人员透露,东航暂无向塔台方追责的打算。
10月16日从民航局获悉,民航局日前召开全行业航空安全电视电话会议,通报10月11日虹桥机场发生的跑道入侵事件初步调查情况,深刻剖析存在的问题,要求全行业深刻汲取教训,举一反三,保持安全警觉,全面管控风险,确保民航安全的底线不被突破。民航局将有针对性地对多跑道大型繁忙机场进行检查。
民航局要求空管系统立即开展安全整顿,彻查并整改存在的问题。一查安全生产责任制是否健全;二查“抓基层、打基础、苦练基本功”要求是否落实,关键岗位人员培训是否严格落实,资质能力和工作作风是否符合岗位要求;三查是否存在超能力运行;四查管制运行程序是否合理优化;五查是否存在违章运行情况;六查是否存在迟报、谎报、瞒报航空安全信息问题,是否存在弄虚作假等触碰红线的安全失信问题。
民航局要求通过“六查”,切实改进六个方面的工作,一是切实加强管制员资质管理,二是切实加强一线人员培训,三是切实加强执行规章的监管,四是防止超能力运行,五是切实优化管制运行程序,六是切实改善管制员生活保障。确保空管运行安全和行业安全。
民航局特别重申了规章底线和诚信红线,强调对组织违章、法人违章和管理违章,无论有无后果,都要严肃查处,完成监管闭环;触碰诚信红线,无论单位还是个人,都将受到“一处失信,处处受限”的严厉惩处。
截止年10月17日,空管方面并没有透露上述塔台管制员为什么会遗忘正在起飞的飞机,而对另一架飞机发出穿越跑道的指令。
虹桥机场塔台,拍摄:是红茶不是绿茶
根据相关规定,我国的塔台管制员需要实施双岗制,一名管制员发出指令的同时,还应该有一个负责监督,而错误指令的发出,意味着双岗制的流程可能没有履行到位。
10月21日,民航局对上海虹桥机场“10·11”事件相关责任单位领导和责任人作出严肃处理,要求全行业深刻汲取教训,举一反三,全面排查隐患,决不放过一个漏洞,以更强的责任心、更完善的制度措施、更优质的服务,确保飞行安全。民航局强调,民航工作必须坚持飞行安全底线,对安全隐患必须坚持“零容忍”原则。
该事件是一起因塔台管制员遗忘动态、指挥失误而造成的人为原因严重事故征候,分别给予:
华东空管局、华东空管局管制中心、华东空管局安全管理部13名领导干部*内警告、严重警告和行*记过、撤职处分;
吊销当班指挥席和监控席管制员执照,当班指挥席管制员终身不得从事管制指挥工作。
虹桥机场塔台管制员
民航局还于当天约谈了空管局领导班子,严肃指出了空管系统在“10.11”不安全事件中暴露出的问题,要求空管系统坚持问题导向,盯住问题多发的重点区域、重点单位,切实落实安全领导责任、安全主体责任、安全岗位责任,抓基层、打基础、苦练基本功,发挥安全体系作用,防止重复性问题多发。
另外民航局也开始认真考虑改变目前中国民航空管人员待遇低,工作负荷大,人员流失严重现状的措施,以期从根子上消除空管工作失误的最大源头。(顾氏造船厂厂长)